会員希望フォーム

会員希望フォーム

フルネームでご記入下さい。
ひらがなでお願いします。
性別(必須)
一人暮らしの方はその旨をご記入下さい。
***同居者のお名前・続柄・年齢・性別・ご職業を全て記入してください。【続柄は、申込み者様から見た続き柄です。】一人暮らしの方はその旨をご記入下さい。***
自宅・携帯両方ある方は両方ご記入ください
自宅・携帯両方ある方は両方ご記入ください
メールアドレス・1(必須)
パソコンもしくは携帯(半角英数の小文字でご記入下さい)携帯の方は【必ず】パソコンから受信出来るよう設定してください。
携帯からお申込の方、パソコンからのメール(URL付き)を受信出来るように設定済みですか?
フルネームでご記入下さい。緊急連絡先はご家族でも良いですが必ず連絡が取れる方をお願い致します。
パソコンもしくは携帯(半角英数の小文字でご記入下さい)
希望の会員の種類(必須)
犬・猫・子猫・子犬・オスメス等、預り可能な動物の種類を詳しくお聞かせ下さい。

下記の質問にお答えお願い致します。

1-1・過去に動物を飼育した経験はありますか?(必須)
2-1・今現在、飼っている動物はいますか?(必須)
記入必須項目
現在飼育されてる全ての動物の情報を教えて下さい
【1】動物の種類と血統
【2】動物の年齢
【3】動物の性別
【4】次の医療行為の有無『ワクチン・避妊・去勢』
【5】4の医療行為をしてない方は、その理由
【6】飼育方法(室内フリー・室内ケージ・完全室内・屋外等)


【記入例】
(1)犬・雑種・オス・5歳・ワクチン去勢共に済み・室内フリー
(2)猫・シャム・メス・2歳・ワクチン避妊共に済み・完全室内
4・預り会員希望の方は預かる犬猫の飼育方法は?
5・同居のご家族全員が希望者さまが活動する事に理解されていますか?(必須)
6・家族に動物アレルギーの人はいますか?(必須)
7-1・ペット飼育可能住宅に居住していますか?(必須)
7-2・住居タイプ(必須)
例:3LDK等
8・動物を預かるにあたり、預る動物の写真や文面での報告やブログにご協力頂けますか?(必須)
パソコン・スマートフォン・タブレットのいずれかはお持ちですか?お持ちの機器に全てチェックを入れて下さい(必須)

ご署名

(西暦でご記入ください)
郵便番号・都道府県もご記入ください。

送信ボタンは【注意事項】の下にございます。

個人情報の取扱いについて(必須)
***送信に関する注意事項***

送信が成功しましたらページが切り替わります。場合により30秒〜1分以上かかる事がございます。ページが切り替わるまでブラウザを閉じたりページを移動しないで下さい。ページが切り替わりましたら自動でご記入頂いたアドレスに確認メールが届きます。届かない場合はご記入頂いたメールアドレスが間違えてるか、携帯の受信設定でパソコンからのメールが拒否になっている、又はURL付きメールが拒否になっていると思いますので、お使いの携帯電話にkushiroredheart.orgをドメイン設定で受信登録をお願い致します。又、お手数ですがkushiro_redheart@yahoo.co.jpも連絡用に使いますので上記2つを受信設定お願い致します。

【送信ボタン】
送信ボタンが表示されなかったり、必須事項に全て記入しても送信が出来ない場合、下記のメールアドレスへご連絡ください。

【飼育環境確認】
フォーム送信後、ご入力頂いたメールアドレスに自動送信メールが届きます。迷惑メール・スパムメール・Gmailの方はプロモーションボックスなど、全ての受信箱をご確認ください。通常数秒で送信されますが、お使いのプロバイダやメールによっては、受信まで最大10分程度かかる場合がございます。10分経っても届かない場合は、下記のメールアドレスへご連絡ください。

【メールアドレスの種類】
携帯会社のキャリアメールアドレスは、ご契約時やご自身の設定によって、ご連絡がつかない場合がある為、推奨しておりません。

当会の連絡先メールアドレス
kushiro_redheart☆yahoo.co.jp

(☆を@に変更して送信してください)
どちらのメールアドレスでも構いません。